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關注！全國統一醫保平臺建成，對醫院有這些影響
歷時兩年多，全國統一的醫療保障信息平臺已全面建成。目前，醫保信息平臺已在31個省份和新疆生產建設兵團全域上線，有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店，為13.6億參保人提供醫保服務。
據了解，新醫保信息平臺14個業務子系統包括四大類：公共服務、經辦管理、智能監管、分析決策。平臺主要包括六個重要子系統：經辦管理子系統、基金財務子系統、智慧監管監測子系統、宏觀決策子系統、藥品和醫用耗材招采管理子系統、公共服務子系統。
圖源：健康界
由以上功能模塊的設計，我們全國醫保信息平臺的建成將在多方面影響著醫院，涵蓋：醫保收入、管理、信息化、臨床診療行為等等。
影響一：監管前移，讓“騙保”無處遁形
為了對40萬家定點醫療機構的診療方案實施監控，國家醫保局制定了15項醫保信息業務編碼規則和方法，形成了全國范圍內的共享醫保數據庫。
15項信息業務編碼標準是醫保標準化的新引擎，也是醫保標準化的里程碑，為后續的諸多醫保重大改革奠定基礎。通過實現編碼標準化，將推動包括藥品、醫療耗材等醫療費用在地區間、醫療機構間的數據比較，促進信息公開透明。實現全國醫保信息互通互聯、數據互認。讓開展醫保大數據分析成為可能，也為醫保籌資、待遇保障、支付制度、藥品耗材招標采購、基金監管等政策制定提供了決策支撐。
同時，4月7月，國家醫保局印發通知稱，計劃建立醫療保障基金智能審核和監控的知識庫、規則庫。
《管理辦法》中明確提出，醫保基金智能審核和監控是依托全國統一的醫保信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實時監控醫保基金的使用情況，并根據監控結果進行協議管理和行政監管的監督管理方式。
其中知識庫主要由法律法規、政策規范、醫藥學知識、醫保信息業務編碼、管理規范等構成。主要依據來源于：
①法律、法規、規章及規范性文件；
②藥品說明書，醫療器械注冊證；
③相關行業主管部門發布的規范標準；
④醫保部門在管理工作中形成的基本規范；
⑤其他有利于規范醫藥服務行為，保障定點醫藥機構提供合理、必要服務的管理要求。
醫保經辦機構也要使用“監控知識庫、規則庫”開展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核等業務管理活動。醫保行政部門和從事醫保行政執法的機構要使用“監控知識庫、規則庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動。鼓勵定點醫藥機構應用“監控知識庫、規則庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。
各級醫保部門應建立與監管對象的信息反饋機制，加強信息收集、歸類、分析。根據管理權限，設置規則活躍度、響應精準性等指標對“監控知識庫、規則庫”運行穩定性、有效性等開展日常監測和年度評估。
通過對上述“兩庫”的建設，強化日常對定點醫療機構的醫保違規風險的實時監測以及大數據分析，使監管貫穿貫標（事前）、診療（事中）、收費（事后）這一整個醫保結算過程。可以預見，全國醫保信息平臺真正發揮作用之后，醫保費用的監管從單一的限制控費，升級至審核臨床使用的診療方案，醫保基金監管工作將更加理性。這樣要求醫療機構開展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核、稽核等業務管理活動，將騙保“扼殺”在搖籃里。
影響二：加快推進DRG/DIP全國推廣
國家醫保局要求，2022年4月起，選擇部分省級醫保信息平臺測試，按照DRG/DIP有關技術規范，結合本地數據，調整有關規則、參數、傳輸、使用、安全等功能;2022年6月底前，選擇部分新開展DRG/DIP支付方式改革地區，試用全國統一醫保信息平臺DRG/DIP功能模塊；2022年11月底前，實現DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。
DRG/DIP功能模塊屬于“基礎約束”，地方要嚴格按照已有功能應用盡用、個性需求能配則配、訂制開發最小必須、差異需求國家審核的要求開展落地應用，確保地方個性化開發既有彈性又安全可控，整體統一。
有相關人士分析：DRG/DIP功能模塊實際上是一種支付系統，DRG的支付都需要通過這個來結算，將國家開發的模塊導入現有醫保系統，可保障和現有系統的銜接，為DRG/DIP支付改革做準備。
據了解，由于各地DRG/DIP醫保支付方式改革試點，分組規則及結算規則都各有差異，因此此次DRG/DIP功能模塊之所以要強調基礎約束，是因為國家要根據疾病和治療的特征去確定一個基本的分類和基本框架，然后去銜接醫保支付以及相關的醫院管理。要把真實性和規律性的東西確定下來，再去豐富其他旁枝末節。
此次全國醫保信息平臺DRG/DIP功能模塊的落地，將加快DRG/DIP在全國推廣，也會進一步遏制醫院“過度醫療”的亂象，倒逼醫院進行控費，同時實現醫院內部的精細化管理。
影響三：藥品、耗材“三角債”問題得到解決
醫保信息平臺全國鋪開后，通過對耗材醫保內金額的監控，即可實現對耗材價格的監測。
利用價格監測對還未被納入集采范圍的藥品、耗材等進行評估，判斷哪些藥品、耗材可以優先納入到集采擴圍序列，從而倒逼1.2萬家公立醫療機構對藥品、醫用耗材等的采購以及成本進行更精細的控制，達到降本增效的目的。
2021年6月，國家醫保局等八部門共同印發通知，強調醫療機構應按采購合同與企業及時結清貨款，結清時間不得超過交貨驗收合格后次月底，并推進醫保基金與企業直接結算。
2021年8月，山東省提出，計劃于2025年在全省全面推行醫保基金與醫藥企業直接結算工作。
2022年5月，遼寧省發布《2022年醫療機構醫用耗材集中帶量采購實施方案》，提出將采取醫保基金直接結算貨款或預付金結算貨款兩種方式結算，醫保直接結算再次被執行至省級層面。
隨著國家統一醫保信息平臺的落地，招采、生產、配送、監管、回款等環節也將實現全國統一的管理和監督，醫保基金與醫藥企業直接結算模式將進一步完善，醫保、醫院、供應商之間局部存在的多年難解的“回款慢”問題，有望從源頭得到解決！
來源 | 醫有數
編輯 | 楊紫萱 買曉飛
